2015年6月20日土曜日

痰が詰まり、とどのつまり

痰がつまると窒息して死ぬ。

 病院の患者でいう痰は、道行くオヤジが「カーッ、ペッ」と道路に吐いているような、ネバネバした唾液ばかりとはかぎらない。呼吸器系にたまる液状の物体のことを広く「痰」と読んでいる。

 唾液が気管や肺に落ちてたまったもの、心不全や腎不全による肺水腫で肺胞から染み出してきたような血液中の水分、はたまた下気道感染で生じた白血球と病原体の死骸など、ひとくちに痰といっても意味はさまざまである。 

いずれにせよ、挿管して人工呼吸管理をしている患者だと、定期的に痰を吸引しなければならない。

気管がちくわだとすると、挿管だとその中にストローを入れたイメージになる。ストローが人工呼吸器につながるわけだ。ちなみに筆者はちくわにきゅうりを挿したものが好物である。

そのままだとストローとちくわの内壁に隙間ができる。これだと空気が漏れて換気がままならないので、カフ(風船)で密着させて空気の漏れを抑えるような仕組みになっている。カフの上が口、下が肺につながる。

口からたれてきた唾液がカフの上に溜まり、気管との隙間をたれて肺の方に落ちていって咳が出たり窒息することもある。カフ上吸引と言って低圧で痰を持続吸引してくれるマシンは以前からあったが、カフの下からも痰を持続吸引してくれるマシン(こういうすぐれものも最近世に出た。開発費も自腹だろうし、バカ売れする商品でもないのに患者さんのためを思って開発された先生方には頭が下がる。  

とカフ周辺の痰を吸引するのはわりと簡単だが、問題は痰が出てこない患者さんだ。気管支の奥深くに詰まっている痰をどう取るか。咳嗽反射で悶絶しようとも、苦しいが声が出せないので殴られたり蹴飛ばされたりしようとも(ふつうは鎮静をかけているのでこうはならないが)、うりゃうりゃうりゃーと吸引チューブを奥までつっこみ、引ける限りの痰を吸引してくる。鬼吸引とわたしは勝手に呼んでいる。ごめんなさいね、痰で死ぬよりマシだろうけどつらいよね…と念じつつ、ひたすら吸引。肺や気管の酸素まで吸引されて酸欠になるので、吸引と酸素投与をサンドイッチにして時間をかけて吸引する。吸引圧で粘膜から出血して血痰が出たり、血まみれになることも稀ではない。ちょうどそのへんで面会の家族が来ると、我々は非道なことをしているように思われて悪しざまに言われる。(というか、うちは田舎の病院なので面会時間外でも関係なしに患者家族が面会に来てしまう) 

ここまでしても痰が引けない、酸素飽和度が上がらないという人には気管支鏡を突っ込んで痰を吸引してくることになる。気管支鏡はそれなりに太いため、届く範囲もしれているので、理学療法士さんに泣きついて肺の奥から痰が出てくるように体位ドレナージをしてもらったり、RTXという怪しいマシンなどを駆使して排痰を試みるが引けないものは引けない。

「気管切開はどうですか」と患者さんの家族に言われたこともあるが、吸痰という作業がいくらか楽にはなるが、気管に穴をあけたからといって、溢れ出てくる痰の量が減るわけでもないので根本的には大した意味は無い。

そもそも痰の原料は体の水分なのだから、体液量を減らしてしまえという理屈もある。補液を絞って利尿をかければたしかに水分は減るので痰は減るが、血圧が下がったり血栓・塞栓が出来たりするので、もはや治療とはいいがたい状態になってくる。そもそも高齢者で心臓がへたって心不全となると、切れるカードもほとんどない。循環器内科に相談しても、「寿命ですよねえ」とつれない返事がかえってくる。

 こうなってくるともうお手上げである。痰で窒息死することが避けられませんよ、という厳しい話を家族にする。 酸素化が悪くなると、家族の希望でNPPVをつけたりする。適応という意味では微妙だが、心不全の治療ということで保険を通す。これで呼吸はいくらか楽になるが、平たく言うと圧力をかけて酸素ガスを肺に押し込む機械なので、痰がどんどん肺に詰まっていく。やがて痰が詰まって換気ができなくなり、天に帰ることになる。

痰が多い高齢者が病院から出されたらどうなるか。研修を受ければ介護士でも吸痰ができるようになったとはいえ、まだレアな存在だし、なかなか受け入れてくれる施設も多くない。そうした施設は当然コストが高く、家族の負担も厳しい。家に連れて帰ったら、24時間の吸痰を覚悟しなければならない。痰が詰まって死んだら異状死で警察を呼ばれるかもしれないなど悩みは尽きない。まあ警察がらみは在宅診療の先生がうまいこと処理してくれることが多いので、あまり心配しなくてよいのだが、気苦労としてはたいへんわかる。

退院した後を見越してやむなく早めに枯らしたいと思ったら、入院中に、①水分制限を医者に頼んで循環不全を期待、②NPPV装着で痰づまりによる窒息を促す、といった展開があるのかもしれない。 

2015年6月13日土曜日

痰を押し込むと早死に

一般の方とかガチの医療職でない方を対象に想定しているので、ぼくの経験論ばかりのこのブログだが、たまにはアカデミックな論文も読んでみよう。

 NEJM 372;23 June 4, 2015 
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1503326 High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure 

挿管しての人工呼吸管理と、鼻から高流量の酸素を流した場合の両者をガチンコ比較。

 Whether noninvasive ventilation should be administered in patients with acute hypoxemic respiratory failure is debated. Therapy with high-flow oxygen through a nasal cannula may offer an alternative in patients with hypoxemia.

先のエントリーでもら書いたNPPVと、鼻から大量の酸素を流すマシンNHFとの比較。

METHODS 
We performed a multicenter, open-label trial in which we randomly assigned patients without hypercapnia who had acute hypoxemic respiratory failure and a ratio of the partial pressure of arterial oxygen to the fraction of inspired oxygen of 300 mm Hg or less to high-flow oxygen therapy, standard oxygen therapy delivered through a face mask, or noninvasive positive-pressure ventilation. The primary outcome was the proportion of patients intubated at day 28; secondary outcomes included all-cause mortality in the intensive care unit and at 90 days and the number of ventilator-free days at day 28. 

シビアな呼吸不全の患者をふりわけて、NPPVかNHFか、はたまた普通の酸素投与ではどうかを比べたというもの。

RESULTS 
A total of 310 patients were included in the analyses. The intubation rate (primary outcome) was 38% (40 of 106 patients) in the high-flow–oxygen group, 47% (44 of 94) in the standard group, and 50% (55 of 110) in the noninvasive-ventilation group (P=0.18 for all comparisons). The number of ventilator-free days at day 28 was significantly higher in the high-flow–oxygen group (24±8 days, vs. 22±10 in the standard-oxygen group and 19±12 in the noninvasive-ventilation group; P=0.02 for all comparisons). The hazard ratio for death at 90 days was 2.01 (95% confidence interval [CI], 1.01 to 3.99) with standard oxygen versus high-flow oxygen (P=0.046) and 2.50 (95% CI, 1.31 to 4.78) with noninvasive ventilation versus high-flow oxygen (P=0.006).

挿管せざるをえなくなったのが、NHFで38%、対照群で47%、NPPVで50%。28病日で人工呼吸器がいらなくなった割合は、NHFで有意に高かった。

CONCLUSIONS 
In patients with nonhypercapnic acute hypoxemic respiratory failure, treatment with high-flow oxygen, standard oxygen, or noninvasive ventilation did not result in significantly different intubation rates. There was a significant difference in favor of high-flow oxygen in 90-day mortality. (Funded by the Programme Hospitalier de Recherche Clinique Interrégional 2010 of the French Ministry of Health; FLORALI ClinicalTrials.gov number, NCT01320384.)

1型呼吸不全では、NPPV、NHF、普通の酸素投与で挿管になってしまった割合は差がなかった。が、90日後の死亡率には有意な差があった。

グラフが示されているけれど、加圧して酸素を押し込む呼吸補助は予後を良くしないという。この商売をやってるぼくらには軽く衝撃であった。圧をかけることで痰を気管支の奥深くに押し込むためというのも一因ではなかろうか。

2015年6月4日木曜日

窒素で窒息

病院のベッドに横になり、顔にマスクを当てられている患者。
このマスクには酸素が流されているわけだが、これを純粋な窒素にしたらどうなるか。

Dr Philip Nitschkeのサイトには、似たような仕組みが紹介されている。
ボンベから100%窒素ガスを流して、呼吸させて酸欠におとしいれるという仕掛けだ。

こんなデカイ装置がなくても、病院だと殺されてしまう危険があるというお話をしよう。

まずは低酸素の危険性を理解されたい。

酸素濃度  症状等
21%     通常の空気の状態
18%     安全限界だが連続換気が必要
16%     頭痛、吐き気
12%     めまい、筋力低下
8%      失神昏倒、7~8分以内に死亡
6%       瞬時に昏倒、呼吸停止、死亡


リザーバーつき酸素マスク
出典:http://www.covidien.co.jp/

高濃度の酸素を投与される道具がリザーバーつきのマスク。マスクの下にぶら下がっている袋がリザーバーである。これが付いているような瀕死の患者で、酸素を窒素に替えられてしまったら、たちどころに窒息死であろう。

ちなみに、病院では酸素の配管は緑色で、空気の配管は黄色だ。酸素の管を空気に差し替えれば、酸素濃度ががっつり下がるから同じことだろうと思う人がいるかもしれないが、配管のピンの配置が違うので、差し替えることはできないようにできている。

「酸素配管 ピン」の画像検索結果
出典:http://www.central-uni.co.jp/products/gas-distribution/piping-outlet/

窒素はベッドサイドの配管には来ていない。amazonとかで熱帯魚用の窒素ボンベを買って、こっそり病室に忍ばせていって、リザーバーの中にスプレーして窒素で充満させたものを顔に当てて、何回か呼吸させれば、たちまち意識が飛んで死に至る危険がある。

入院中に窒素で窒息するなんて普通は考えもつかないので、病棟で急変した場合には証拠が残らない。血液ガスをとっても窒素なんて普通は測定しないので、完全犯罪も夢ではない。