2017年5月5日金曜日

誤嚥性肺炎

日本呼吸器学会が出しているガイドラインがある。手元には最新の「成人肺炎診療ガイドライン2017」がないので、古いものからの引用だが、院内肺炎の危険因子として、次のようなものが挙げられている。

・誤嚥をきたしやすい状態: 脳血管障害、多量の鎮静剤投与、胸腹部の手術
・慢性呼吸器疾患: COPD、間質性肺炎、気管支喘息、びまん性汎細気管支炎、慢性気管支炎、気管支拡張症、肺結核、じん肺
・心不全、肺水腫
・糖尿病、腎不全、慢性肝疾患
・H2ブロッカー、制酸剤投与
・長期の抗菌薬投与
・65歳以上の高齢者
・悪性腫瘍

こうした条件を満たす老人は、病院にいるともかぎらない。つまりは「院内肺炎」というが、個人的には自宅で要介護状態の老人にもこうしたリスクを抱えた一団がいるわけだ。イメージがわかないと思うので、我々がよく救急で診るタイプの患者をお示ししよう。


● 89歳、男性。
脳梗塞後遺症で寝たきり。ADLは全介助。脳梗塞で倒れるまではタバコを欠かさない人だった。15歳から70年間×毎日40本ものタバコのせいで、COPD(いわゆる肺気腫)になった。頑固な性格で家族の忠告にも耳を貸さず、飲酒量も多く、アテに塩辛いものを好んで食べ、高血圧、糖尿病や肝硬変もある。不整脈(心房細動)もあり心不全である。難聴で意思疎通も難しい。

脳梗塞の後遺症で、飲み込むのに支障をきたしていた(嚥下障害)。ヘルパーが食事を口に運ぶと、飲み込むのに時間がべらぼうにがかかる上、むせていた。ここ最近はむせなくなった一方で、食事の量も減ってきた。38度台の発熱が続いているので、開業医を受診して抗菌薬が処方されたが、熱が下がらず食事の量も増えないとして、救急外来に紹介された。

採血では炎症反応が高値で、酸素化も悪い。レントゲン写真で両側の肺に浸潤影があり、胸部CTでも肺炎像がある。気管支に液体がたまっており、両側の背側に浸潤影が広がる。線維化も認める。昨日今日発症した誤嚥ではなく、だいぶ前から誤嚥を繰り返していると考えられた。

抗菌薬を投与したが発熱が続き、喀痰の量も多い状態が続いた。むせることもないぐらい嚥下反射が残っていない(不顕性誤嚥)状態で、痰の多さに比べて咳は出なかった。耳鼻科医の診察にもとづき、言語聴覚士による評価やリハビリを行なったが、唾液すら気管~気管支に流れ込む有り様で、食事再開は絶望と判断された。当然、形のある食物のみならず、水分すら飲み込めない。トロミをつけようが無理であった。

「口から食べると間違いなく誤嚥して、窒息するか重篤な肺炎になって人生を縮めることになる、いわば寿命である」と説明したが、「何も食べさせないのは忍びない」と家族がいきり勃ち、リハビリ目的での転院を強く求めてきた。新聞記事やブログの切り抜きを示し、「リハビリすればうちの爺ちゃんは必ず食べられるようになる!食べられないのはお前らの怠慢だ」と強くなじられた。家族が希望するような、リハビリを受け入れてくれる施設はなかった。家族も現実を次第に受け入れるようになった。

今後の対応について選択肢を提示した。
1)何も食べさせずに自然のままで人生を終える。
2)水分補給のみ行う
3)人工的に栄養を投与する

家族は当初、3)を選択した。もはや医療行為というよりは延命が目的となるので、栄養を投与するだけならば在宅復帰が前提でないと転院ができないこと、療養病床はどこもいっぱいで転院までには長期間の待機時間があり、急性期病院としての性質上、当院でその間ずっと置いておくことはできず、いったん家に帰っていただく必要があることなどを説明した。すると「家では面倒が見切れないから、絶対に家に寄せ付けないでほしい。施設や病院を転々とすればよい。水分補給のみでよい」と翻意した。

1日500ml程度の点滴をしていたが、低栄養が進行した。やがて血管から点滴が漏れるようになり、両腕、両手、両脚の静脈という静脈に代わるがわる点滴をした。低栄養で手足がむくみ、針が刺せる血管がなくなったため、静脈への点滴(いわゆる血管注射)を断念。水分のみならば皮膚に針を刺す皮下補液とした。皮膚の毛細血管から水分が吸収されるのだが、もとからある心不全なども相まって循環が悪くなり、入れた水分が皮膚にたまって腫れあがるようになった。これ以上の補液に状態を改善させる効果がないとして、点滴を打ち切った。食べられなくなってから約一ヶ月で死亡退院した。

急性期病院と呼ばれる病院でも、家族の理解が得られなければ強制的に退院させるわけにもいかない。しつこいと怒られようとも我々は同じような説明を続ける。生命体としての人間が寿命を迎えたことを理解していただくよう、こうした毎日が続く。

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